医院管理方式将迎大变革！未来将转向目标过程型管理

来源：看健日报

三届中国DRG收付费大会分别于2017年9月14日-15日、2018年11月20日-21日、2019年11月13日至14日在京举办。今年第三届大会，有来自全国31个省（区、市）卫生健康、医保、财政部门，各级各类医疗机构，卫生、医保领域企事业机关、社会团体、高校及科研院所的代表以及各医药卫生领域的代表1400余人参会。三届大会，揭示了哪些医院管理信息呢？

1.医疗多元收付费时代到来

国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发（2017）55号）》指出到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。实现从“按项目付费”到“按病种付费”，按照中央的改革设想，探索建立DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病诊断相关分组）付费体系作为突破口，建立实行按病种付费为主的多元复合支付方式。

DRG付费体系是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，然后决定医保支付。简单地说，就是将医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”。

医保单病种付费中的包干付费与协议付费各地已经实施多年，如今推出DRG付费制度，则是更加综合与精准的付费机制。

DRG主要是对于急性住院病人的诊疗付费制度，而对不能采用DRG结算的病例，则会依据大数据的按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系。

譬如逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。按人头付费是将后付制改成预付制，即过去是先治疗、后付费、再报销，未来要改成预付，即对于患某种疾病的人，计算出一个医保付费的金额，医保提前对区域内进行“预付”。按人头付费保障了基本医保能即时支付给基层医疗机构。

而对于按床日付费，是发挥医保支付改革提高医疗“含金量”的作用。患者治疗的不同阶段，按床日医保支付的价格不一样，病人住院，前几天是治疗的关键期，报销比例可能较高，而后期报销比例会依次递减。让医疗机构有动力将病人向下级医院转院，节省患者住院治疗的时间，提高服务质量和床位的周转率。

还有一种付费方式就是对医疗机构进行医保总额预算管理制度，超过预算原则上不予追加补助，未超过预算则实报实销，迫使医院按预算总额进行精准的医疗运行管理。

2.整合型服务体系的医疗模式形成

从医疗机构外部来说，以地市、县市及乡村三级的分级诊疗、以公立医疗机构为主导成立医联体与医共体、以社会办医形成的医疗集团，在互联网大数据的驱动下，必然形成社会医疗的大整合。而从医疗机构内部来说，医院信息化高度发展和实施DRG为工具的管理必然导致各部门与各科室的大融合。

整合型服务体系，其*核心的是建立以人为本的服务，旨在以病人和社区为中心，围绕以人的生命全过程为核心的闭环式体系，除了围绕以人为本的核心理念，其他还要求医疗卫生机构之间建立联系，要注重整个体系中各个医疗机构之间上下通道的连接；施行以团队为基础的人口健康责任制；以及卫生信息化的建设；改变以医疗为重心的医疗卫生服务模式，有患者参与和自我管理等都是整合型服务体系中不可分割的重要部分。

3.医疗价值与卫生经济管理被提到核心地位

传统的医院管理是基于医疗安全与质量管理外加行政管理。而进入DRG为突破口的多元收付费时代，要实现患者、医院和医保支付三方共赢，必然是基于医疗价值与卫生经济管理。医疗安全与质量仅仅是医疗价值的一部分，医疗安全与质量影响到成本消耗。卫生经济则是一种基于患者、医院、社会（医保第三方）的医疗经济学，不只是考虑医院自己的经济 学。

按项目付费的医保支付方式，医院管理只需要注重医疗安全与质量就可以了。而在DRG付费、人头付费和床日付费及总额预算付费多元医保付费体系下，如何吸引就诊者、如何让医保支付方信任与满意，如何能节省医疗成本则是管理的三大核心，这就必然从医疗价值设计与实现、围绕医患及医保三方的卫生经济平衡上做文章，实现医院利益的较大化而不是**化。

从三届DRG收付费大会均由中国卫生经济学会（卫生服务成本与价格专业委员会）承办就可以窥见医疗服务价值与卫生经济在未来医院管理中的重要性。而恰恰在这两方面还尚未足够引起医院管理者的重视，其人才配备上也非常缺乏。

就医院信息管理来说，以病人为中心，其医疗价值与卫生经济信息均反映在病案上。但病案管理的主导部门从属于医务部门或质量部门。就医疗价值表现与卫生经济管理来说，特别是从循证医学的角度，病案管理是*重要医院信息管理，也是*重要的经济管理。

4.医院管理方式发生重大变化

一是从结果反馈式管理转型到目标过程型管理。过去的医疗安全与质量管理是以疗效结果为前提的管理，而在DRG付费机制下，重点是医疗过程做为医疗效果评价因素，特别是实行单位医保费用总额预付制，则一定是要实行以预算为前提的目标前馈控制，其管理一定是超前管理，以管理策划、管理行为控制来保障管理目标的实现，而这个目标就是医疗价值提升和医疗成本下降。

二是以临床医生主导医疗转型到以医疗管理者主导医疗，在项目医疗付费机制下，只有临床医生对医疗的项目开展解释得清楚，这也是医保管理第三方要逐步摒弃按项目付费的根本原因。而在单位总额预算付费和按病种、接床日、按人头的多元付费机制下，临床医生虽然可以把握患者的医疗，但无法把握患者的医疗成本与价值体现。而要让患者的医疗有恰当的价值与成本，依赖于医疗管理者的设计与把控。医疗服务的设计与管理成为各临床科室的核心工作，一切脱离医疗服务事前设计的医疗都将带来医院运营的困境。

三是从主要重视疾病医疗转型到特别重视健康医疗。疾病医疗一定是医保支付的医疗，而这种医疗对于医院来说，积极性有限。而健康医疗是满足不同层次就诊者对于健康促进的需求，这种医疗绝大多数项目是自费医疗，不同于基本医疗的市场激烈竞争，就诊者大健康目标的自费医疗将是医院市场竞争*有潜力的部分。如果医院仍然按照传统的模式来管理医院，医院将失去这部分的竞争力。

5.医疗进入收付费改革攻坚阶段

以DRG付费为代表的医疗收付费制度改革，将涉及互“DRG政策与管理”、“DRG支付与定价”、“DRG医院运行与管理”、“DRG监测与评价”四大方面，这是一个非常系统的工程，是医疗、医保、医药改革的“三医联动”。正所谓牵一发而动全身，对于医院来说，将对医院管理产生革命性的变化，医疗收付费改革，对于医院而言，将是攻坚性的，尤其是对于地市与县市二级医院的改革影响是巨大的。