专家解读：医保基金监管制度体系改革将带来哪5大“转变”

来源：经济日报

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。2020年4月27日，中央全面深化改革委员会第十三次会议审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，文件已于近日印发。指导意见高屋建瓴，对我国医保基金监管改革做了系统完善的顶层设计，标志着医保基金监管制度体系建设进入了新时代，充分表明了党和国家高度重视医疗保障和改善民生，务必管理好医保基金的信心和决心。文件提出，必须加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我国医疗保障制度健康持续发展。

为了更好地深化对指导意见的认识和落实，我们需要以新的理念、新的改革、新的作为来不断完善医保基金监管，根据现实需求和发展趋势，积极创造条件实现五个方面的转变，推动医保监管制度体系改革全面、深入发展，确保医保基金健康可持续运行，为全面建成新时代中国特色医疗保障体系作出新的贡献。

一、由经验性监管向法治化监管转变

指导意见明确：“坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正”，剑指以往医保基金的经验性监管，强调医保基金监管法治及规范保障，要求全面加强医保监管的法制化建设。要从国家到地方层面健全多层次的医保监管法律法规体系，从监管主体、监管责任、监管对象、监管方法、监管流程等方面规范监管行为，从多渠道、多形式、多角度、全方位开展医保基金监管的制度配套建设，构建全面医保监管制度体系。从中央层面来看，重点是加快医保监管法律法规的制定，维护加强医保监管的强制性、权威性和震慑力，明确医保监管各利益主体的责、权、利，明确欺诈骗保的行为类型以及行政与司法衔接程序，明确医药机构、医务工作人员、参保人等涉及违法违规行为处理的可操作性强的处罚措施。各省、市、自治区可以主动作为，率先出台本地区的医疗保障监管政府性规章或地方性法规，规范本辖区范围内医保监管业务流程、违规违法界定程序和认定，医保失信行为认定程序和认定标准和惩戒措施等，明确行政处罚与经办稽核衔接程序。在充分总结各地实践经验的基础上，适时逐步提高支撑医保监管的法律层级与效力。

二、由非独立性监管向独立性监管转变

指导意见要求：“强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管作用”，“建立健全基金监管执法体系”。转变原有医保基金监管由于部门人员不足和专职医保监管机构普遍缺失导致的监管缺乏独立性、针对性、有效性问题，从制度上保证监管部门及机构具有相对独立的地位，可以针对医疗服务领域信息不对称、道德风险高等特点，创新监管方式方法，从而更有效发挥监管作用。此次机构改革中，国家医疗保障局设置了基金监管司，北京、上海、天津、湖北、江西、宁夏等10多个省份及一批地市及县区也建立了独立医保监督机构，充分表明了中央和地方对医保基金监管地位与作用的深刻认识和主动作为。一些地区按照区域内定点医药机构数量及其服务量，同时参照管辖区域参保人数总量及构成，通过核定编制与购买服务相结合方式配备监督执法人员数量，组建专业化、规范化医保监管队伍，确保医保基金监管由非独立性监管向独立性监管转变。同时，医保部门要加快建立和完善内设监管、稽核、执法等实体机构，理顺管理体系，提升监管效能。

三、由一般性监管向专业性监管转变

指导意见强调：“提升监管的专业性”，“实现医保基金监管专业化”。目的就是要改变原有医保基金监管受监管人员配置和监管手段不足制约，难以形成精准监管的被动局面，从制度上保证监管队伍及能力建设符合专业化、规范化、精准化要求。医疗服务行为具有普遍性、多样性和复杂性等特征，一般性、单一化的监管手段，难以应对层出不穷、情形各异的医保基金违法违规以及不合理的行为。针对当前面临频繁出现的各类欺诈骗保事件，以及所呈现的多方骗保、内外勾结等现象，传统医保基金监管力量面临前所未有的压力与挑战，客观上要求提升监管专业性，创新监管方式。一方面，要提高监管队伍医疗服务专业知识水平，积极引入第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，满足新时期监管工作需要。另一方面，要充分体现信息技术的支撑作用，在日常检查、飞行检查、专项检查等监督检查方式的基础上，推动智能监控技术应用和发展，不断完善医学知识库，丰富智能监控规则，实现对医保基金使用全覆盖、全环节、全流程、全场景监控。

四、由基金支出监管向全领域、全流程监管转变

指导意见明确：“加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。”突破依据医疗机构提供的医保费用清单进行支出型监管的工作局限，着力构建涵盖定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员、医药企业、经办机构等各类主体，衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制，建立全面、系统和协调的医保基金监管制度体系，适应新时期医保制度改革发展的客观需要，提高医保基金的监管质量和效能。要完善五个机制，一是上下联动机制。在信息、资源以及责任协调等各个方面进行联动和协作，改进医保监管政策的实施效率。二是区域协调机制。加强跨区域的医保基金异地结算监管协调机制，共同应对异地医保基金结算中的监管问题，进行跨区域的执法检查和协同监管。三是激励约束机制。建立和完善举报奖励制度，完善投诉举报奖励政策和举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。四是全过程全环节动态监管机制。根据监管对象、监管内容特点，开展“评估-服务-结算”监管和“监测-预警-巡查”管理闭环。五是健全社会治理机制。坚持社会共治，完善社会监督机制，推进信息公开，充分发挥信用体系的约束和行业组织自律。

五、由单方监管向多方协同监管转变

指导意见提出：“适应医保管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。”就是要克服原有医保主管部门单方监管在统筹协调和监管力度上的不足，更强调与卫生健康、市场监管、药监、公安等部门的紧密合作，利用各方的专业优势，多部门协同开展医保监管，实现互利共赢。进一步明确相关部门监管职能职责，建立和完善绩效考核和责任追究机制，避免职能交叉缺失，确保履职尽责。医保部门要与相关部门实现信息共享和要情互通，建立健全联席会议机制、线索和信息通报机制、提前介入机制、案件移交机制、联合执法和联合宣传机制等，尤其是完善行刑衔接工作机制。加强工作协调，综合运用司法、行政、协议等手段，提高惩罚力度，增加监管威慑力。通过与信用评价机构、行业组织的合作，满足医保信用管理和行业自律的需要。重视与媒体、社会公众的合作，广泛开展和促进舆论监督、公众监督。*终形成适应医保管理服务特点的多方协同、相互配合的综合监管机制。（作者系复旦大学城市发展研究院院长 梁鸿）